С какой целью анестезиолог использует миорелаксанты. Мышечные релаксанты в анестезиологии акулов м с кафедра

Наркотические средства довольно быстро и легко вызывают потерю сознания и болевой чувствительности, но при этом не расслабляют в достаточной степени скелетную мускулатуру. Для получения достаточного мышечного расслабления, особенно при операциях в брюшной полости, приходится углублять наркоз до уровней III 2 -III 3 , давая больному значительное количество наркотиков.

В настоящее время известно, что, чем глубже наркоз, тем больший вред наносится организму. Поэтому при любой операции правильным считается тот наркоз, который проводится на поверхностном уровне, достаточном для полного выключения болевой чувствительности и сознания больного. В связи с необходимостью уменьшить количество основного наркотического средства появилась потребность в использовании веществ, обеспечивающих расслабление мышц. С этой целью в анестезиологии применяются мышечные релаксанты (курареподобные вещества) - средства, вызывающие расслабление скелетной мускулатуры и не оказывающие никаких серьезных осложнений.

Применение мышечных релаксантов, обеспечивающих идеальное расслабление поперечнополосатой мускулатуры, позволяет оперировать под поверхностным наркозом, при котором затрачиваются минимальные количества наркотических средств.

Кураре - растение, давно известное под названием «стрельного яда». Индейцы Южной Америки обнаружили, что животное, раненное стрелой, смазанной соком кураре, быстро умирает, но мясо его не становится при этом ядовитым. Позднее было установлено, что смерть этих животных наступает от асфиксии вследствие остановки дыхания.

В настоящее время в клиниках применяются специально приготовленные и очищенные препараты кураре. Механизм действия мышечных релаксантов заключается в том, что они временно препятствуют переходу возбуждения с нерва на мышцу в нервно-мышечном сочленении, то есть на нейромышечный синапс или на так называемые концевые пластинки. Они действуют на концевые пластинки только двигательных, но не чувствительных нервов и поэтому не вызывают потери болевой чувствительности.

Парализующее (расслабляющее) действие релаксантов на скелетную мускулатуру распространяется в определенной последовательности. Вначале расслабляется мускулатура головы и шеи, затем наступает расслабление мышц конечностей, туловища и в последнюю очередь парализуются дыхательная мускулатура, межреберные мышцы и диафрагма. Дыхание при этом на некоторое время останавливается, но дыхательный центр остается неповрежденным. Возвращение к норме происходит в обратном порядке.

Практически релаксант не является обезболивающим или снотворным средством. Без наркотического выключения сознания у больного релаксантами пользоваться нельзя.

В настоящее время в анестезиологии довольно четко определились границы использования мышечных релаксантов. Они применяются: 1) для облегчения интубации трахеи; 2) для применения искусственной вентиляции легких у больных, находящихся в состоянии наркоза, и 3) для проведения поверхностного наркоза с использованием сравнительно меньшего количества основного анестетика.

Наиболее практическое значение получили так называемые деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты. Деполяризующие релаксанты изменяют расположение ионов калия и натрия в нервно-мышечном сочленении и тем самым создают стойкую деполяризацию, то есть изменение электрического заряда, при котором невозможен переход возбуждения с нерва на мышцу.

Деполяризующие и недеполяризующие релаксанты

а) проведение легочной вентиляции при применении мышечных релаксантов

б) осложнения при использовании релаксантов

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты .

К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум . Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ. Противопоказания: Гиперчувствительность. Применение при беременности и кормлении грудью: возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Может быть применен при кесаревом сечении.

Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ С МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Недеполяризующие миорелаксанты . К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты применяются только при выключенном сознании больного!!!

Нейролептаналгезия - метод общей неингаляционной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол).

Атаралгезия – сочетанное применение атарактика (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).

Центральная аналгезия – метод общей анестезии, при котором все компоненты наркоза вызываются большими дозами центральных анальгетиков (морфин, фентанил, промедол, дипидолор).

СОЧЕТАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из видов местной анестезии.

Стадии наркоза и контроль глубины наркоза

При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий наркоза предложена Гведелом в 1937 году.

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Мышечные релаксанты (миорелаксанты) – это препараты, расслабляющие мускулатуру скелета. Это и органические соединения – алкалоиды растений (истинные кураре), в состав молекулы которых входит два атома азота (четвертичных), и препараты синтетического происхождения. Предположительно, понятие «кураре» произошло от названия реки, протекающей в Южной Америке, где, собственно, и находятся растения. Синтетические и органические соединения имеют отличный друг от друга механизм действия, но выполняют практически одну и ту же функцию.

Применение в клинической практике препаратов данного назначения вывело развитие анестезиологии на абсолютно новую ступень, так как позволило анестезиологам всего мира отказаться от глубокого наркоза во время операций, порой очень опасного для дальнейшего состояния и жизни пациентов.

В основном миорелаксанты в анестезиологии используют при эндотрахеальной интубации. Они предотвращают рефлекторную активность произвольной мускулатуры, позволяют вводить меньшие дозы анестетиков, что, в свою очередь, уменьшает риск осложнений после наркоза. Миорелаксанты, вызывая абсолютную нейромышечную блокаду, снижают уровень патологической импульсации от мышц в ЦНС, тем самым, способствуют обеспечению пациента эффективной защитой от стресса во время операции. При проведении анестезии без данных препаратов сохраняется определенный тонус мышц, который во время операции может являться помехой для действий хирурга.

Широко применять данный тип препаратов в медицине начали в 20 веке. Впервые, во время операции, чтобы достичь полного расслабления мышц, в 1942 году Д. Джонсон и Х. Гриффитс применили один из миорелаксантов – интокострин.

Показания к применению мышечных релаксантов

Миорелаксанты показания к применению:

операции с использованием поверхностного наркоза;
для того, чтобы обеспечить хорошую расслабленность мышц во время операции любой сложности;
для того, чтобы выключить спонтанное дыхание и обеспечить оптимальные условия вентиляции легких, проведения интубации;
для предотвращения мышечных спазмов при столбняке, бешенстве, эпилептическом статусе, некупирующихся судорогах различной этиологии.

Классификация

Все мышечные релаксанты делят на две категории: деполяризующие и недеполяризующие. Согласно продолжительности действия препараты разделяют на:

ультракороткого действия – действие длится 5 – 7 минут;
короткого – длительность их действия меньше 20 минут;
среднего – длительность действия меньше 40 минут;
длительного – длительность действия от 40 минут и больше.

Деполяризующие миорелаксанты – это препараты суксаметония (дитилин, листенон, сукцинилхолин). Обладают ультракоротким действием, отличаются между собой количеством входящей в состав соли.

Недеполяризующие миорелаксанты существуют короткого, среднего и длительного действия. Короткого действия – мивакуриум. Среднего действия – рокурониум, векурониум, цисатракуриум, атракуриум. Длительного действия – панкурониум, тубокурарин, пипекуроний.

Побочное действие миорелаксантов

Сердечно-сосудистая система: колебания ЧСС и артериального давления, нарушение ритма.

Гиперкалиемия. Если у пациента наблюдаются состояния, которым характерен повышенный уровень калия (столбняк, ожоги, миопатия, обширные травмы, острая непроходимость кишечника), применение данных препаратов может нести в себе угрозу для его жизни.

Мышечная система: боли в мышцах после оперативного вмешательства.

Вследствие того, что сукцилхолин повышает давление (внутриглазное), применение его при проведении офтальмологических операциях часто ограничивается.

Возможно увеличение мозгового тока и внутричерепного давления (миорелаксанты ультракороткого действия).

Побочные действия недеполяризующих миорелаксантов:

колебания артериального давления;
гиперемия кожных покровов;
бронхоспазм;
редко – анафилактические реакции.

Всем препаратам данного назначения характерны общие побочные действия, такие как сонливость, вялость, головокружение. При длительном применении миорелаксантов любой из групп у пациента может развиться лекарственная зависимость и привыкание. Не желательно использовать их в отношении лиц, которым по роду профессиональной деятельности необходима хорошая психическая реакция и точная координация движений.

В большинстве случаев миорелаксанты в анестезиологии вводятся в организм пациента внутривенно. Антидеполяризующие мышечные релаксанты вызывают постепенное расслабление мышечных тканей. Наблюдается, как правило, расслабление мышц конечностей, затем расслабляются мышцы брюшного пресса, межреберные и диафрагма. При этом отсутствуют рефлекторные подергивания. Визуально данный процесс не всегда можно заметить, особенно при введении больших доз препарата.

Положительным моментом в использовании релаксантов является возможность проводить сложные оперативные вмешательства под поверхностным наркозом, характеризующимся не высоким уровнем в крови анестетика. Это исключает опасность действия анестезии для здоровья и жизни больного.

Опытные при использовании мышечных релаксантов под действием всего лишь закиси азота проводят самые сложные оперативные вмешательства на органах брюшной полости или органах грудной клетки своим пациентам. В некоторых отдельных случаях для усиления обезболивающего действия азота врачи добавляют и другие препараты.

Именно мышечные релаксанты дают возможность квалифицированным специалистам проводить очень сложные, длительные операции при аневризмах, на легких, органах средостения, ортопедические операции, оперативные вмешательства на органах сердечно-сосудистой системы без глубокого наркоза с серьезными наркотическими препаратами. Достаточно минимум анестетика при максимальном насыщении кислородом. Полностью расслабленная мышечная система организма человека позволяет беспрепятственно проводить хирургам необходимые действия во время оперативного вмешательства.